血液透析

血液透析系将患者血液引入透析器中，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透，扩散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

（一）方法

1、动静脉通道的制备及其类型 透析前先建立动静脉通道，将动脉端血液引入透析器，经透析作用，使血液净化。然后将净化了的血液再由静脉端回输体内。①动静脉保留插管法。一般选用足背动脉和内踝大隐静脉插管；亦可采用Seldinger扩张性导管穿刺股动、静脉。适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭的紧急透析者。②动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行的头静脉，用两根硅橡胶管分别插入动、静脉的向心端，行皮肤外连接，形成体外分流。适用于急、慢性肾功能衰竭需作长期透析者。③动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行静脉作侧侧或端侧吻合；亦可用钛制轮钉（孔径为2.0～2.5mm）行吻合术。吻合两周后，即可在静脉动脉化处作穿刺，以供血液透析用。适用于长期透析者。④锁骨下静脉导管法。将双腔导管插入锁骨下静脉，血经外套管侧孔吸出，流经透析器后，再由内管回输体内翳学'教育网。

2、透析器类型 ①标准平板型透析器。透析面积1.0m2，因体积大，易漏血，漏气。目前多改用固定式（积层式）小平板器，面积1.1～1.8m2，体积小，已商品化。②中空纤维型透析器。体积小，超滤脱水和透析效能高，是目前最常用的一种。

3.肝素的应用 透析过程需抗凝。抗凝方法则视患者有无出血倾向而定。可选用：①全身肝素化法，为常规方法。透析前5分钟，给肝素0.5～0.8mg/kg，静注；透析开始后每小时追加肝素10mg；透析结束前1小时停用肝素。②局部（体外）肝素化法。用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道，同时在静脉管道将鱼精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。透析结束后3小时静注鱼精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。③边缘肝素化法。首次肝素剂量为0.5～0.7mg/kg，以后每小时补给肝素5～7mg，保持透析器内血液凝血时间在30分钟左右，透析结束前10分钟停用肝素。

4.透析液组成：可根据病情选用Ⅰ或Ⅱ号透析液。

Ⅰ号透析液配方：每升含氯化钠6.6g，氯化钾0.3g ，氯化钙0.185g，氯化镁0.1g，碳酸氢钠2.5g，葡萄糖2.2g ，渗透压314mosm/L.

Ⅱ号透析配方：每升含氯化钠6.0g，氯化钾0.3g，氯化钙0.185g，氯化镁0.1g，醋酸钠4.48g，葡萄糖2.2g，渗透压300mosm/L.

5.透析中的监护 在每次透析过程中，应记录患者的血压、心率、呼吸和体温。监测透析液流量、温度、负压、导管中血液流量、注意有无漏血、溶血及凝血现象，严防透析导管脱出而引起大出血。

（二）并发症及其处理

1.透析失衡综合征 为常见的并发症。多见于初次透析、快速透析或透析结束后不久发生。表现为焦虑、烦燥、头痛、恶心、呕吐，有时血压升高；中度者尚有肌阵挛、震颤、失定向、嗜睡；重度者可有癫痫样大发作、昏迷、甚至死亡。预防措施：首次透析时间不宜超过4小时，透析液中钠浓度不宜过低，超滤脱水不宜过快。出现症状时，轻者给静注50%葡萄糖液50～100ml，肌注异丙嗪25mg；重者应给甘露醇或白蛋白等，减低透析器中负压及流量。

2.发热 透析早期发热，多由于透析系统冲洗不净，致热原存在或预充血液快速进入体内产生输血反应所致；如透析后体温持续上升多提示感染，应寻找发热原因，并作相应处理。

3.心血管并发症 如低血压、高血压、心脏进行性张大、心力衰竭、心包炎、心律不齐等。

4.贫血 尿毒症原已有不易纠正的贫血，加上透析中需反复抽血检查以及透析器中残留血液的丢失，可加重贫血，因此，应减少种种原因的失血，补充铁剂、叶酸或适量输血。

5.透析性骨病。

6.感染 要防范动静脉瘘、肺部及尿路感染。

（三）适应证

1.急性肾功能衰竭 透析指征为急性肺水肿，高钾血症。血钾达6.5mmol/L以上；无尿或少尿达4天以上；二氧化碳结合力在15mmol/L以下。血尿素氮＞28.56mmol/L（80mg/dl），或每日上升＞10.7mmol/L（30mg/dl）；无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之一者：持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；烦燥或嗜睡；血肌酐＞707.2μmol/L（8mg/dl）及心电图提示高钾图型者。

2.慢性肾功能衰竭 一般透析指征为血尿素氮达36mmol/L（100mg/dl）具有明显的尿毒症表现者；血肌酐707.2μmol/L（8mg/dl）以上：内生肌酐清除率＜10ml/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒症性心包炎者；明显的神经系统症状；须施行较大手术的尿毒症患者，可用血液透析改善全身情况。

3.急性中毒 能通过透析膜的药物或毒物，如巴比妥类、眠尔通、安眠胴、副醛、利眠宁、水合氯醛、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治疗。

（四）禁忌证

无绝对禁忌证，但应尽量避免在下列情况下施行透析，以免发生意外。

休克或低血压，难于控制的出血，显著的心脏扩大伴心肌严重受损，严重心律失常。未控制的严重糖尿病、脑溢血及年龄大于70岁者。